Online Blessureformulier

Klik hier voor de printversie van het blessureformulier.

Naam:
Adres:
Postcode en Plaats:
E-mail:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Team:
Leider:
Trainer:
Beschrijving gebeurtenis (klachten):
Is er sprake van zwelling?	Ja	Nee
Zo ja, wanneer ontstond de zwelling?	Na minuten uren
Heb je er een ijspakking op gedaan?	Ja	Nee
Zo ja, hoe lang?	minuten
Heb je pijnklachten?	ja	nee
Zo ja, waar?
Heb je een instabiel gevoel	Ja	Nee
Zo ja, waar?
Beschrijf wat je moeilijk kunt? (bijv. rennen, lopen, schieten,etc.)
Heb je iets gedaan om de klachten te verminderen?