Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
E-Mail:
Team:
Leider:
Trainer:
Beschrijf gebeurtenis (klachten):
Is er sprake van zwelling:
ja
nee
Zo ja: wanneer ontstond de zwelling:
Hoorde je iets knappen:
ja
nee
Heb je iets gedaan om de klachten:
te verminderen
Heb je er een ijspakking op gedaan:
ja
nee
Zo ja: hoe lang (minuten):
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Beschrijf wat je momenteel moeilijk kan (bijv. lopen, rennen, werpen, schieten etc.):
Heb je nog pijnklachten:
ja
nee
Zo ja: waar:
Heb je een instabiel gevoel:
ja
nee
Zo ja: waar:
